Psikoterapilerin Meşruiyeti

“Ruh karanlık içindeyse yolunu bulmak için aklın aydınlığına ihtiyaç duyar, fakat ruh aydınlanmış ise kimse aklın kandilini aramaz.”

Mevlana, Mesnevi

Batı Uygarlığı 19.yüzyılda, doğa bilimlerinin geliştiği ve bilimci (pozitivist) anlayışın egemen bir ideoloji olarak, Aydınlanma projesinin temelini oluşturduğu yeni bir çağa adımını atmıştır. Manevi yaşam ve inanç alanında sekülerleşmenin, siyasette parlamenter demokrasilerin, ekonomide liberalizmin temel değerler olarak kabul edildiği bu dönemde, bağımsız bir tıp dalı olarak gelişmekte olan psikiyatri ve psikoloji de pozitivist paradigmadan etkilenmiştir. 19.yüzyıl sonları ve 20.yüzyıl başları, psikiyatride pozitivist paradigmanın egemenlik dönemidir. Felsefeden kopan ve bağımsızlığını ilan eden psikoloji, meşru bir bilim dalı olarak saygınlığını arttırmaktadır. Bir anlamda, psikolojinin uygulamalı disiplini olan psikiyatri de bilimselleşmekte ve itibar kazanmaktadır. Genel tıptaki örneklere benzer bir biçimde ruh hekimliğinde de,  şizofreni, paranoya, nevrozlar vb. “entite morbide”(hastalıklar) ler tanımlanmakta, bu hastalıkların etiyolojik sınıflandırmaları yapılmaya çalışılmaktadır. Tedavi olanakları sınırlı olmakla birlikte, psikofarmakoloji alanında umut verici gelişmeler vardır.

Maddi dünyanın olguları bilinebilir, genel yasalara ulaşılabilir ve bu olguların önceden kestirilebilir olması konusundaki doğa bilimlerdeki pozitivist anlayışı, psikiyatri ve psikoloji de ödünç almıştır. Bu akıma göre, insanın bilgisi üretilebilir, genel yasaları açığa kavuşturulabilir ve davranışları, bilimsel doğrular aracılığıyla önceden tahmin edilebilir. Dolaysıyla “öteki insan” hakkında değerlendirmeler yapmak meşrudur. Bu yaygın ve makbul pozitivist anlayışa 1960’lı yıllarda en sert eleştirileri yapan antipsikiyatri akımı o yıllarda ciddi bir popülarite kazanmıştır.

Anti psikiyatri akımının öncülerine göre,“öteki” ile ilişkimiz kuram yüklüdür. Kuramlarımızın öncülleri olan algılarımız ise, büyük ölçüde yanıltıcıdır. Kişinin ruhsal yaşantılarına ait olgular nesnel olarak bilinemez, ancak öznel olarak yaşanabilir. Dolaysıyla, doğa bilimlerindeki gibi pekin doğrulara erişmek olanaksızdır. Psikiyatrik tedavilerin ve psikoterapilerin de meşruiyeti, bu durumda sorunludur. Daha da ileri giden bazı antipsikiyatri kuramcıları, insan bilimlerindeki hâkim bilimsel kuramların, değer yüklü ve ideoloji ağırlıklı oluşlarından ötürü sorgulanmaları gerektiğini, “öteki”ni hasta ya da” deli” olarak etiketlemenin, haklı görülür bir yanı olmadığını ileri sürerler.

Antipsikiyatri akımı, sadece biyolojik psikiyatri okullarını değil, başta psikanaliz olmak üzere bir çok psikodinamik terapi sistemlerini de eleştirmektedir.

Psikanaliz, biyolojide olduğu gibi, nesnel bir determinizm anlayışına dayanarak Freud tarafından geliştirilmiştir. Psişik determinizm ilkesi, ruhsal olguların ancak ve ancak, önceki ruhsal olgularla açıklanması anlamına gelmektedir.

 Pozitif bilim öncesi determinizm, spekülatif ve metafizik nedenlere dayandırıldığı için, mekaniktir. Fizik dünyadaki determinizmle kıyaslandığında çok gevşek bir belirlenmedir.

20.yüzyıl başlarında insan soyu, bilimsel ve teknolojik gelişmelerden büyülenmiş gibidir. Bilimin sağladığı başarılar, kendi yöntemini her alana yaymak için elverişli bir durum yaratmıştır. Nedensellik ve nesnellik gibi doğa bilimlerinin temel ilkeleri, insan bilimlerine de aktarılmış, böylece insan denen biyo-psiko-sosoyal ve tarihi varlık, işlevlere, aygıtlara, mekanizmalara ( ego işlevleri, mental aparatus, savunma mekanizmaları vb)indirgenmiştir.

 Analitik denilen bileşenlere ayırma çabası, insan davranışlarını açıklamada güvenilir bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Fizikteki, enerjinin sakınımı yasası, psikolojiye dürtülerin birbirlerine dönüşebilirliği ilkesi adı altında uyarlanmaktadır. Bir yandan insan bilimlerinde yeni nedensel belirlenimler araştırılırken, öte yandan, yeni ruhsal aygıtlar formüle edilmektedir. Oysa insanlar, doğadaki canlı ve cansız varlıklarla aynı kategoriye sokularak incelenemez. İnsan bilimlerinin amacı, doğa bilimlerinde olduğu gibi açıklamak değil, anlamak olmalıdır. Bu da ancak, özne üzerinde odaklanmak, “öteki”nin yaşadığı duygu ve deneyimlere karşı, duygusal ve entelektüel katılımda bulunmak, insani varoluşun gerçekleştiği çerçeveyi anlamak ve keşfetmekle mümkün olabilir. Nesnellik kaygısı güden her tür indirgeyicilik ve pozitivistik paradigma  insan bilimlerinde ancak yanılmayı temsil eder.

İnsan bilimlerinde doğru bilgi, diğer insanlarla ve doğayla ilişkileri anlamlı bir şekilde kurabilen ve geçerli öngörüleri, kestirimleri sağlayabilendir. Pragmatik eğilimli doğru tanımını benimsemek demek, insan bilimlerinde, evrensel yasalar peşine düşmekten vaz geçmek demektir. İnsan doğasına ilişkin bilgiler, eksik, gerçekliği tümüyle temsil etmekten uzak, ancak yaklaşık olarak bilinebilen doğrulara dayanmak zorundadır. Birey davranışları söz konusu olduğunda olasılık payının, yüksekliği ve öznenin her durumda, iradi müdahalesinin kestirilememesi insan davranışında “eksik bilgilerle” yetinmeyi zorunlu kılar. Bu gerçekliği kabul ederek sürekli araştırma yapmak, başta psikoloji olmak üzere tüm insan bilimlerinin ana hedefi olmalıdır.

Ötekini bilmek ve değiştirmek konumunda olduğumuzda, karşımızdaki kişinin varoluşuna müdahale etmeden, onu tümüyle kuramdan yansız ve değerden yüksüz bir şekilde “bilme” mümkün olmayacaktır. Bu durumda ötekini bilme iddiasından vazgeçip, onu doğru olarak “anlamak” hedefi ile yetinmeliyiz. İnsana ilişkin bilgilerimizi ya da daha özel durumda insan tekine ait gerçekliği anlamamızı, “mutlak doğrular” olarak değil, işe yarayan ve yol gösteren “eksik” doğrular olarak kabul etmekten başka çıkar yol görünmemektedir.

Bu anlayış gereği, psikoterapistin tekil ve biricik olan birey karşısındaki konumu, bilen ve değiştiren gibi üstünlük iması taşıyan profesyonellikten, ontolojik yani eşitler arası bir ilişki düzeyine çekilmiş olur. İşte bu mütevazi duruşla birlikte terapist, kişisel iyi niyet, mesleki beceri ve birikimi ile, eksik doğrularla hareket ettiğinin bilincinde olarak, “öteki”ne yardım etmek için işbirliğine giren ve “öteki”nden çok şey öğrenen bir uzman konumuna yerleşir.

Söz konusu “mütevazi duruş”u zorunlu kılan epistemolojik hakikatlerden başka, bir insanın toplumsal-kültürel çevreye gömülü olarak yaşamak zorunda oluşunun getirdiği ontolojik bir gerçeklik de vardır.  Bu gerçeklik, “bilimsel doğrular” alanına ek bir sınırlama getirmektedir. Kültürel arka planımız, bizim duygu ve düşüncelerimiz kadar, temel dünya görüşümüzü de etkilemektedir.

Türü ne olursa olsun bilgi, duyu verilerimizden başlayarak elde edilir. Duyu verilerimiz de algılama süreçlerimizle ilişkilidir. Algılarımız,  evreni anlama ve açıklama çabamızla sınırlıdır. Başka bir deyişle, temel dünya görüşümüz ve insan anlayışımızdan bağımsız bir nesnel algılama mümkün değildir.

Algıların yorumlanması ve bilgiye dönüştürülmesi, kültür tarafından belirlenen ve dil ile aktarılan anlam dünyası göz önünde tutulmadan anlaşılamaz. Bizzat ait olduğumuz anlam dünyası,  kültürümüzden çok farklı kültür dairelerinden gelen insanları, yani “kültürel öteki”ni anlamamızı sınırlandırır.

Dil, bilindiği gibi insan düşüncesinin taşıyıcısıdır. Kültürel, toplumsal yapı ve yeti olarak dil, anlam dünyalarını ve insan anlayışlarını içinde barındırır. Dil öznenin kurucusudur. Psikoterapilerin meşruiyetini sorgularken; “dengeli bir kuşkuculuk” ve “ eksik bilgilerle yetinen mütevazi bir duruş” benimsendiğinde “öteki”ni bilmek, psikoterapi yöntemleri ile ötekinin değişmesini sağlamak mümkün olabilir.

“Öteki”ni kendi gerçekliği ve anlam dünyası içinde ele alıp, anlamaya çalışmak, onu bireysel seçimleri, kişisel özellikleri çerçevesinde, yargılamadan kavramaya çalışmak ve kendi kişisel değer dünyamızı işin içine katmamaya özen göstermek tutumuna, “gerçek empati” diyebiliriz. İnsan, empati kurabilen bir varlıktır. Empatinin tüm psikoterapilerde başat ilke olarak benimsenmiş olması, bence bu hakikatten kaynaklanmaktadır.

PSİKOTERAPİ NEDİR?

Toplumsal varlık olarak insanlar, temel ihtiyaçlarını doyurmak ve sağlıklı bir yaşam sürebilmek açısından, birbirlerine karşılıklı bağımlıdırlar. Herhangi bir tehlike anında, yakın çevresindeki insandan yardım isterler. Bu yardım talebi, fiziksel tehditleri savuşturmak yönünde olabileceği gibi, yaşam zorluklarının ve kayıplarının yol açtığı, ruhsal-manevi acıları gidermek amaçlı da olabilir.

Psikoterapi, en kaba tanımıyla başka birinin psikolojik sorunlarını, psikolojik araçlarla dindirme, giderme sanatıdır. Söz konusu araçlar, günlük dilde kullandığımız sözcüklerdir. Bu sözcükler, dertli, sıkıntılı, acılı bir insana el uzatıp, ona destek sunarak yararlı olmaktadır. Sözcüklerimizle başkalarına yol gösterebilir ve kullandığımız simgesel iletişimle, karşımızdaki insanın iç huzuruna kavuşmasını sağlayabiliriz.

Hangi kültürde ve hangi tarihsel dönemde olursa olsun insanlar, başkalarına yardım amacı ile teselli, yol gösterme, nasihat ve tavsiye biçiminde ilk elden, psikolojik araçları kullanmaktadır. Bu araçları daha ziyade aile yakınları, kimi zaman da bir yabancı kullanabilir.

Psikoterapi bu araçlardan iki temel özelliği ile farklılık gösterir. Birincisi, psikoterapiyi uygulayanlar, bu etkinliği yürütmek için özel bir eğitim görürler. Terapist, hastalarının ait olduğu toplum tarafından meşru bir otorite olarak kabul görmüştür. Bir meslek mensubu olarak, yetkili mercilerden onay almıştır. Terapi, hastanın yaşadığı sıkıntıların ve sorunların kaynağını açıklayan bilimsel bir kuram tarafından desteklenmektedir. Terapiye başvuranların sorunlarını giderme yöntemleri,  özel ve meşru bir eğitim sonunda terapist tarafından kazanılmaktadır.

Psikoterapi, fiziksel müdahaleler yerine, simgesel bir iletişime dayandığı için, hastalardaki semptomların içeriği ve bu semptomların hastaların hayatlarında ne anlama geldiğini araştırmakla ilgilenir. İyileştirme aracı olarak etkileşimin ön planda olmasının önemli bir sonucu olarak, psikoterapilerin başarısı, tıbbi ve cerrahi girişimlerde olduğundan çok daha fazla, terapistin profesyonel becerisine ve doğrudan terapistin kişiliğine bağlıdır. Kognitif ve davranışçı terapiler, her ne kadar terapistin kişiselliğini olabildiğince dışarıda tutarak, kullanılan yöntemin nesnel ve bilimsel olmasının, iyileştirici olduğunu iddia etseler de, tedavide terapistin kişilik özelliklerinin payı inkar edilemez.

Psikoterapilerin kültür tarihi açısından arka planına bakarsak, ünlü bir psikoterapist olan Jerome Frank’ın yaptığı gibi terapileri iki ana grupta toplayabiliriz:

1-Dinsel-Büyüsel Psikoterapiler

Bu gruba giren ruhsal iyileştirme etkinlikleri, insanlık tarihi kadar eskidir. Psikoterapileri sistematik bir kurama dayandıran ve psikanalizi icat eden Freud bile, bu gerçeği teslim etmektedir. Dinsel inanç ve ritüeller çerçevesinde eski kavimlerin uyguladıkları şifa yöntemlerine değer veren Freud, büyülü sözlerin, yıkanarak arınmaların, kutsal mekanlarda uyuyarak görülen rüyaların, haç yolculuklarında esen mistik havanın, yüzyıllar boyunca, ruh hastaları üzerinde iyileştirici etkisi olduğuna işaret eder. Freud,  antik çağlarda, din adamlarının elinde bulunan terapi sanatının artık, bilimsel yöntemlere bağlı olarak çalışan hekimlerin mesleki görevi olduğunu ekler.

Dinsel-büyüsel terapiler, dayandıkları büyük dinlerin evren ve varlık tasarımını yansıtırlar. Tüm varlıkları kuşatan, kapsayan aşkın bir irade tasarımının sonucu olarak, her birey kendi içinde evreni saklamaktadır. Dünya mistik öğretilerinde insana ”mikro kosmos” denmesi bu anlayışla ilişkilidir. İçinde yaşadığımızı kabul ettiğimiz ruhsal gerçeklik, büyük Gerçek’in( Tanrı’nın) yalnızca bir bölümüdür. Sağlıklı insan; ancak ruhlar dünyası, toplumsal çevresi ve kendi içindeki ruhsal güçlerin uyumlu bir birliği sayesinde var olmaktadır. Hastalık baş göstermiş ise bu, kişinin toplum ya da doğa kurallarını bozduğunun işaretidir. İç uyumu bozulmuş kişi, başka insanlar ve ruhlardan gelen zararlı etkilere karşı korunmasız kalır.   

Böyle bir evren tasarımında, ruhsal-zihinsel durumların bedensel işlevleri güçlü bir şekilde etkilediği varsayılır. Zihinsel işlevler de, aynı şekilde bedensel sağlık durumundan etkilenir. Psikosomatik bütünlük temel gerçektir. Şifacı, hastasının, çevresindekilerle ve ruhlar dünyasıyla olan bozulmuş uyumunu, hastanın ve yakınlarının katılımını gerektiren özel törenler aracılığıyla yeniden kurmaya çalışır. Amacı, hasta adına ruhlar dünyasıyla iletişim kurmaktır. Büyücü şaman ya da şifacı din adamları, günümüzün psikoterapistleri kadar iyi eğitim görmüş, seçkin kişilerdir. Ancak şaman, iyileştirici gücünü, kendisinden değil, hastanın da paylaştığı doğaüstü güçlere olan inançtan almaktadır. Şifa durumu, tedavicinin ve hastanın özel bir takım bilinç değişimlerine girebilmeleriyle bağlantılıdır. Büyücü hekim rolündeki şamanların, günümüzde de etkili şifa vericiler olarak görüldüğü, pek çok kültür halen mevcuttur.

2-Deneysel-Bilimsel Psikoterapiler

Bu gruba giren terapilerin kurucu babası, Hipokrat olarak bilinir. Bu yaklaşım, hastanın bilinç durumunda bir değişme olmadan uygulanır. Hipnotik durumlar, fanteziler, düşlerin yorumu ya da serbest çağrışım gibi araçlar kullanılıp, hastanın bilinçlilik durumunu etkilense de, dinsel-büyüsel terapilerdeki gibi hastanın bilincini tümüyle teslim almak benimsenmez.

 

“Terapi” olarak adlandırdığımız pratiğin, farklı kültürlerde, benzer anlamlarda kullanıldığını biliyoruz. Modern psikoterapistler,  rahip-din adamlarının mirasçıları ya da beyaz önlüklü şamanlar olarak da görülebilirler. Gerçekte, Batı dünyasında ortaya çıkan terapiler, geleneksel rahip işlevlerinin yetersizliklerinden ve suistimallerinden türemiştir. Modern hayat, duygusal mutsuzluğu artan bir şekilde ürettiği için, farklı kültürel özelliklere ve modern hayata rahiplerden daha uygun yeni bir tür şaman tarih sahnesine çıkmıştır. Bu rol için en başarılı adaylar, bilimin standart koruyucusu ve temsilcisi durumundaki hekimlerdir.

Temellerinde yatan dünya görüşleri ve evren tasarımlarındaki açık farklılıklara rağmen, bu iki terapi anlayışının ortak yönleri çoktur. Her ikisinin de amacı, hastanın kendisi ve çevresiyle bozuk uyumunu düzeltmek, daha gelişkin bir uyumu yerleştirmektir. İki yaklaşım da, hasta ile terapist tarafından paylaşılan bir inanç sistemine bağlıdır. Bu durum, bilim öncesi kültürlerin dinsel-büyüsel sistemleri için olduğu kadar, rasyonel bir dayanağı olduğunu düşündüğümüz deneysel-bilimsel çağdaş terapiler için de geçerlidir. Terapiye ilişkin süreçler, inanç sistemini somut olarak yansıtırken, bir yandan da altta yatan inancı güçlendirir. Bilimsel yöntemlerle çalışan terapist, hastanın güvenini kazanmak için en az şamanlar kadar çaba sarf eder.

O halde, başarılı bir psikoterapi nasıldır sorusunun cevabı; hiçbir özel strateji ve tekniğin diğerlerinden yalıtılmış bir şekilde kullanılamaması gerçeğinde aranmalıdır. Müdahaleler makul ve anlaşılır gerekçelere dayanmalı,  tutarlı, bütünlüklü, ve hayatın geri kalanına da uyumlu olmalıdır. Modern psikoterapileri bu koşullar altında terapötik stratejilerin organizasyonu olarak tanımlayabiliriz. Batı uygarlığı kökenli olup, hayatları onarma çabası ile aydınlanma projesinin çocuğudur. Psikoterapler, “şifacılar sınıfı”nın mensupları tarafından uygulanır ki, bu kişiler kendilerini, bağlı oldukları ekollerin tekniklerinde ustalaşmak için adamışlardır. Geçimlerini, zaman ve enerjilerini ücret karşılığı takas ederek sağlarlar. Sonuç olarak terapist, sürekli olarak, uzmanlığı gereği “ duygusal bakımdan sıkıntılı” insanlarla ilişki içindedir. İçten ama tarafsızdır. Samimi bir dosttan ya da aile üyesinden daha fazla sırlara sahiptir ve işinin doğası gereği, etik kodlarla onlardan ayrılmıştır.

Psikoterapilerin hemen hepsinde belirli bir ideoloji, insan doğasına ait özel bir bakış tarzı, nevrozlar başta olmak üzere ruhsal bozukluklara ve ruhsal sağlığa ilişkin kuramları, birçok tedavi yöntemi, özel eğitim merkezleri, eğitim  programları ve  terapistlerde aranan nitelikleri  belirleyen  üst kurulları vardır.

 Özetlemek gerekirse, psikoterapistleri, çağımızda aslında insanı neyin hasta ettiğini açıklayıp, ruhani-dini söylemleri bilimsel söylemlere çevirerek, şaman ve rahiplerin ayağını kaydırmış olan bir meslek grubu olarak görmek mümkündür. Farklı terapi ekollerinin, birbirlerine rakip terapi gruplarının, genelde tanınmış bir şifacının etrafına toplanıp, arsız yabani otlar gibi yayılmaya başladığını da ekleyebiliriz. Eski Ahit’teki “Babil Kulesi” meselinde olduğu gibi, farklı dillere sahip, birbirlerini anlamak istemeyen bu kadar çeşitli terapi okullarının durumu ciddi bir varoluş krizini de içinde taşımaktadır.

Psikoterapilere meraklı bir kişinin dışarıdan baktığında, bu karışıklık ve çeşitlilik karşısında, şaşkınlık yaşamaması mümkün değildir.  Her ne kadar az önce belirttiğimiz gibi, ortak noktaları çok olsa da, psikoterapiler arasındaki rekabet, günümüzde çok yıkıcı bir boyut içermektedir.

En önemli ortak nokta;  tüm ekollerin, nevrozun kesin cevabını buldukları ve en etkili tedaviyi kendilerinin yapacaklarına dair inanç ve iddialarıdır. Psikotik durumlarda, ciddi bir iyileşme vaadi vermezlerken, nevrozlar söz konusu olduğunda, her bir ekol, tek otorite olma iddiası taşımaktadır. Bu iddia, terapistlerin mükemmel olma ya da olabilme talebiyle ortaya çıkmaktadır. Bu mükemmel olma beklentisi, Freud’un “Uygarlığın hoşnutsuzluğu” kitabında muhteşem bir biçimde tasvir ettiği, “protezli Tanrı” metaforuyla tanımladığı omnipotent olma arzularımızla örtüşmektedir. Bu arzu gerçekleştirilebilir olmadığı için, psikoterapi kuram ve yöntemimizin sınırlarını incelemek ve eleştirmekten de geri durmamamız gerekiyor. Ancak bu yolla, terapötik müdahalelerimize, kişisel narsistik arzularımızın verebileceği zararı dizginleyebiliriz.

Ağırlıklı olarak nevrotik durumların tedavisine yönelen psikoterapi ekollerinin işlevsel sınırlılığı, nevrozun tümüyle iyileştirilebilir bir rahatsızlık olmamasından kaynaklanmaktadır. Kanaatimce nevrozlar hakkındaki anlayış ve kuramlar ne derse desin, nevrozun tam olarak tedavisi mümkün değildir. Nevrotik bozukluklar, ruhsal işlevler arasındaki birkaç boyutlu dengesizliğe dayanır. Kişinin içsel güçleri arasındaki çatışmalar ile kişinin çevresi arasındaki uyumsuzluklar, bu dengesizliğin iki vechesidir. Nevrotik kişinin bilinçaltı, bu dengesizliklerin doğmasında başlıca etkendir ve bir hayli yıkıcı bir güce sahiptir. Nevrotik bir yapı, şu ya da bu nedenle bir kez kurulduktan sonra, patolojik yapı içinden her hangi bir fonksiyonu, sisteme yabancı bir kıymığı çekip çıkarmak gibi cımbızlayıp temizlemek imkanı yoktur. Dahası, “sağlıklı olmak” hakkında evrensel bir standart da henüz mevcut değildir. Neye göre nevrotiği sağlıklı hale getirmeye çalışıyoruz? Bu soruya tartışmasız olarak kabul edilmiş bir cevap da yoktur. Örneğin, kırılmış bir kemiğin iyileşme aşamaları ve sonradan aldığı göreceli “sağlıklı” form ile, kemiğin doğal formu arasında ne kadar fark varsa, iyileşme yolundaki nevrotiğin de kişilik yapısı hastalığın izlerini taşıyacaktır. Nevrotik bir kişiyi içinde yaşadığı sosyo-kültürel çerçeveden soyutlayıp ele alamayız. Terapi yaklaşımları bu yolda, kararsızlıklarla yürümektedir. Dolayısıyla, daha “mütevazi” hedefler seçerek, mükemmelen iyileştiren tedaviyi değil, yardım edebilen tedaviyi tercih etmeliyiz. Tanrısallık taslamayıp,  hastadan uzaklaşmadan, ayakları yere basan yenilikleri, gelişmeleri izleyerek, tedavi süresince esnek bir tutum benimseyerek, hastalarımıza yardım edebiliriz.

Duygusal zorlanmaların birçoğu semptomatiktir ve dengesizliği yaratan faktörün ortadan kalkmasıyla uyumsuzluk düzelebilir. Sarhoşlukta görülen duygusal çalkantılar, alkolün vücuttan atılmasıyla nasıl düzeliyor ise, bazı yaşam krizleri de, koşulların değişmesiyle aşılabilir. Kişinin yatkınlığı varsa, başına gelen travmatik bir olay, duygusal dengesizliği ortaya çıkaracak reaksiyonlar zincirini başlatabilir. Ancak birçok nevrotik kişide, görece basit bir müdahalenin, dengeyi yeniden kurduğunu ve uyumu tekrar üst düzeyde sağladığını görürüz. Nitekim bu kitapta verilen vaka öykülerinin çoğunda görülen düzelmeler,  bu durumun örneklerdir. Bu tür vakalarda iddialı bir terim olan “tedavi” sözcüğü yerine “terapötik müdahaleler” demekten yana oluşumun nedeni, sanırım daha iyi anlaşılmıştır.

Hangi terapi ekolünde ustalaşmış olursak olalım, insanların karmaşık varlıklar olduğunu ve yaşanan sıkıntılara çok farklı yollardan yaklaşabileceğimizi kabul etmek zorundayız. Dinsel telkinler de, bazı acıları hafifletebilir ve hastanın kendisini daha iyi hissetmesini sağlayabilir. Fakat o kişideki yanılsamaları teşvik edebileceği için tedavi kategorisine girmez.

“Süreç” kavramı, terapiler ve nevrozların yapısını anlamak açısından çok önemlidir. Nevrozlarda hastanın dikkati, bilinçaltının baskısına ve bu baskının yarattığı nevrotik semptomlara yöneliktir. Terapilerde ise, nevrotik durumun yarattığı dengesizliği ve uyumsuzluğu telafi edici düzeltici bir müdahaleye yöneliktir. Hasta, bu terapötik müdahaleleri hayatında bir baskı olarak deneyimlemeli, bazı şeyleri ters yüz etmeli, yeni duygular ortaya çıkarmalı ya da hayatına farklı bir açıdan bakmayı öğrenmelidir. Terapistini sırf kendisi için var olan bir uzman olarak görmekten çok, şimdiye kadar görmediği bir karşıt kutup olarak kavrayabilmelidir. Ancak hasta, bu mücadeleli ve zaman zaman çatışmalı yolda dayanabilirse, yeni beceriler elde edebilir.

Psikoterapi, bir hastalığın tedavisinden çok, kişinin olgunlaşması, egosunun eğitilmesi sürecidir. Kişinin o güne kadar aldığı eğitimlerin karşıtı olarak terapi, kişinin duygusal ve kişisel ihtiyaçlarını uygun bir biçimde doyurmasını ve bazı ruhsal dengesizliklerin düzeltilmesi gerektiğini dikkate alan özel bir yaklaşımdır. Terapi istenmeyen alışkanlıkları gidermekten çok, yeni beceriler eklemeli ve sorun çözme stratejilerini daha uyumlu hale getirmelidir. Bundan ötürü nevrotik kişinin terapiye aktif katılımı ve kendisiyle mücadele yolunda dayanıklılığı şarttır. Bazı terapistler yeni davranış kalıplarını doğrudan göstererek ve açıktan talimatlar vererek ego olgunlaşması sağlamayı tercih ederler. Bazı terapistler ise psikofarmakolojik ilaçları tedavi yaklaşımlarının tamamlayıcısı olarak görürler. Terapi sırasında kullanılan ilaçlar, sadece beyin sinaps aralıklarındaki molekülleri etkilemekle kalmaz, hisseden, düşünen sosyal bir varlık olan insanı bir bütün olarak etkiler. Bu nedenle,  kategorik olarak ilaca karşı çıkmak anlamsızdır. Hele hastanın sosyal ilişkilerinde sıkıntı çektiği anksiyeteyi azaltan ilaçların olumlu etkisi ve terapiyi kolaylaştırıcı gücü, günümüzde kanıtlanmış bir gerçektir. Kuşkusuz ilaçla sağlanan geçici ve kısmi iyileşme ile yetinen hastalar da olabilir. Bunu yetersiz bulup, sistematik terapi programına devam etmediği için hastayı suçlamaya hakkımız yoktur. Fakat, ilaca dayalı düzelmenin, hastanın yaşamakta olduğu sosyal ilişkilerdeki temel zorluğu aşmada  kalıcı ve yeterli  olmayacağı,  terapist tarafından açıklanmalıdır. Bu noktada hassas olunması gereken husus şudur:Terapist kendi yöntemini tek hakikat olarak hastaya dayatmamalıdır.

İlkeli ve doğru bir terapi şu gibi durumlarda yararlı olur:

1-Yaşam krizlerinin ortaya çıktığı zor zamanlar. Bu durumlarda terapi, hastanın ihtiyaç duyduğu duygusal bir yastık görevi icra eder. Çünkü ideal bir terapötik ilişki, hastaya, günlük hayatında bastırdığı yoğun duyguların serbestçe dışa vurulduğu ve onu yargılamayan anlayışlı bir terapist aracığı ile katarsis yaşadığı, elverişli bir ortam sunar. Terapist, hasta yakınlarının çoğunun davrandığı gibi, sorunları önemsiz olarak gören bir kişi değildir. Önemsenmek, belli bir oranda acıyı hafifletir. Tüm terapilerin ortak temeli bu ciddiye alınma ve önemsenmedir.  

2-Nevrotik şaşkınlık ve bunaltı durumları: Nevrotiklerin içine düştükleri kafa karışıklığının, terapistin  uygun bir rehberlikle sorunu formüle etmesiyle, hafiflediği bilinmektedir. Kaynağı müphem olan korku ve endişe içindeki anksiyöz bir hastanın durumunu, anlayacağı bir dille ona tanımlamak, bazen  düzelme için yeterli olabilir. Duygusal olarak toparlanmış bir hastaya bazen daha ileri bir terapiye ihtiyacı olmadığını ifade etmek, çoğunlukla hasta üzerinde iyileştirici etki yapabilir.

3-Kayıpların ardından yaşanan yas durumları: terapist, bu kayıplarla nasıl başa çıkacağını göstererek yardımcı olabilir. Bu durumun örnekleri  “Yaşam Krizleri ve Kayıplarla Baş Etme” başlıklı bölümde bulunmaktadır. 

TERAPİLERDE İYİLEŞTİRİCİ BİR FAKTÖR OLARAK TRANSFERANS

İnsanı bağımsız bireyler olarak kurgulamaya ne kadar alışık olsak da, gerçek farklıdır. İnsan devasa bir ilişkiler yumağının merkezidir. Bu ilişkilerin her biri, farklı boyutlara açılıp bitirilmemiş konulara doğru genişler. Giderek topluma ulaşır ve toplumsal düzene uyarak devam eder. Her kim terapiye katılırsa, kişisel ilişkilerini de, ait olduğu toplumsal ilişkileri de, terapiye yansıtacaktır. Her şey kişinin yardım arayışına neden olan nevrozunun izlerini taşır.

Nevrotikler kendi özlerine bir tür yabancılaşma yaşarlar. Ancak kişi “ötekiler” ile toplumda yaşadığına göre, ruhsal denge hissi diğerleriyle etkileşime geçerek sağlanabilir. Bu yüzden terapistler onlara, kişisel yabancılaşmayı toplumla yer değiştirerek yardımcı olurlar. Tüm terapiler, önünde sonunda hastaların mensubu oldukları topluma aidiyeti pekiştirmeye çalışır. Diğer insanların da benzer sorun ve sıkıntılar yaşadıklarına işaret eder. Kim terapiye girerse, çok güçlü bir hisle topluma doğru çekileceğini bilmelidir. Bu tür duyguların oluşmasında terapistin kişiliği, ideolojisi büyük rol oynar. Çünkü nevrozlarda bastırılmış ve engellenmiş arzular vardır. Kendi benliğine yabancılık duygusu, nevrozda baskındır. Özellikle obsesif takıntılarda ve fobik durumlarda hastalar, korkularının anlamsız, saçma olduğunu bilirler. Fakat korkularına engel olamadıkları gibi, bunların, içlerindeki yabancı bir güç tarafından yaratılmış olduğuna inanırlar.  Bu yanılsamalar, nevrotik ıstırabın kaynağıdırlar. Bu ıstırabı terapist, bazı ödüllerle azaltabilmelidir. Hastanın anlaşılma ve önemsenme ihtiyaçlarını doyurabilen, içlerindeki baskıyı kaldırmasına izin veren ve terapi süresince güven yaratan, bir sevgi nesnesi olarak bizzat kendini hastasına sunan terapist, hasta için bir armağandır. Bu şekilde yürütülen bir terapi sürecinde bazı hastalar kendilerini daha az nevrotik hissetmeye başlarlar. Terapist neyin doğru, neyin yanlış olduğunu belirterek, bireyi nevrotik çatışmaya mahkûm eden gücü ele alır ve kişiyi baskıdan kurtarır. Terapist, nevrozlu hastanın yaşadığı toplumla uyumsuzluğunu gidermeye çalışarak, onu  toplumla bütünleştirmeye çabalar. Son bölümde aktarılan bir psikodinamik psikoterapi sürecinin hasta gözünden aktarıldığı hikaye, bu yaklaşıma bir örnektir.

PSİKOTERAPİLERDE İYİLEŞTİRİCİ OLAN NEDİR?

19.yüzyılın başlarına kadar uygulanan psikoterapi girişimlerinde, hasta ile terapist arasındaki ilişkinin sonuç üzerinde önemli bir etkisi olduğu görülmüştür. Ancak Freud, bu konuya bambaşka bir derinlik katmıştır. Freud, psikanalizi inşa ederken, bulduğu serbest çağrışım tekniği ile nevrotikleri tedavi etmeye çalışırken, zaman içinde hastalarının kendisine, anne veya babasıymış gibi davranmaya başladıklarını gözlemler. Bu tepkilerin çoğunun saldırgan ve irrasyonel olduğunu fark eden Freud,  başlangıçta bunları, analitik tedaviye bir direnç olarak değerlendirir. Çok ciddi çabalar sonucu sağlanan sevgi ve minnet duygularından bile vazgeçmeyi göze alan hastaların, saldırganca tutumlarının altında, başka bir anlam olduğunu keşfeder. Bu duygulara “ transferans” adını verir. Transferans,  bir tür dirençtir ve aynı zamanda nevrozun yaşayan, nefes alan somut hayata geçmiş halidir. Freud bu tespitten sonra, transferanstan terapötik olarak nasıl yararlanabileceği sorusu ile meşgul olur. Freud’a göre, nihai olarak ele alıp çözümlemek koşulu ile, transferansın gelişmesine izin verilmeli hatta teşvik edilmelidir. Transferansa ait arzuların doğrudan doyumuna izin verilmemeli, fakat onu görmezlikten gelerek zamanla çözülmesini beklemek aymazlığına da düşülmemelidir. Tersine yorumlarla çözümlenmelidir. Bu çözümlemeden sonra ortaya çıkan duygularla yüzleşilmelidir. Transferansın işlevini anlamını hastanın doğru anlaması için, gerekli açıklamalar yapılmalıdır.

Transferansı sistematik bir şekilde inceleyen tek psikoterapi ekolü, psikanalizdir. Bu bakımdan psikanalitik terapilerdeki transferans olgusunu, biraz daha geniş tartışmak uygun olacaktır.

Hastaların çocukluklarında önemli kişilere, özellikle ana babaya karşı beslediği duyguların analiste aktarılması çok çeşitli şekillerde olmaktadır. Örneğin; babanın sert, otoriter hatta despotik olduğu bir aileden gelen bir hastada, tedaviye karşı başkaldırma eğilimi yüksektir. Bu tür hastalar amirleriyle iyi geçinemez, her türlü otorite figürü ile sert ve yararsız çatışmalar yaşarlar. Aynı şekilde analistle de ilişkisinde isyanla doludur, tedavideki “yanlışları” arar, analistin kendilerine karşı sert ve kaba olduğunu iddia ederler. Çocukluğunda babalarına duydukları bastırılmış nefret, bir bakıma analiste aktarılmıştır. Eğer analist hastası ile bu transferans durumunu ele alıp çözümlemez ise, hastada var olan “ otoritenin acımasızlığı” ön yargısı, doğrulanmış olur. Hasta nevrotik tutumunun farkına varmaz, davranış örneğini geriye doğru izleyerek görme ve çözüm yolları geliştirme imkânsız hale gelir.

Her nevrozlu hasta çocuksu arzular taşır. Hasta ve terapist arasında kurulan ilişkide bu çocuksu arzular, geçmişteki ilişki örneklerine benzemediği için, tatmin edilemezler. Dolayısıyla terapide,  transferansın ortaya çıkması kaçınılmazdır. Terapi bir tür ana baba ile çocuk arasındaki ilişkinin yeniden yaşanması demektir. Ancak terapi, hastanın çocuksu arzu ve tutumlarının farkına vardırarak “ düzeltici bir duygusal deneyim” yaşanmasına olanak sağlar.

PSİKOTERAPİLER VE DEĞİŞİM

İnsanlar değişme isteği ile terapiye gelirler ve bunun için ciddi çabalar gösterirler. Değişme arzusuna terapistin tedbirli yaklaşması uygundur. Değişmek; unutmak, yeni ilişkiler kurmak, bastırılmış duyguları açmak ya da sosyal düzene karşı çıkmak anlamına gelebilir. Ama bunların hiç biri, yeni bir benlik ya da kişilik kazanmak değildir. Bu yüzden benliğin, kişiliğin tam bir değişimini vadeden terapilerin göz boyama olduğu rahatlıkla söylenebilir. Eğer bir kişi, yepyeni bir insan olmaya kararlıysa, terapiyle ya da terapisiz bunu her durumda gerçekleştirebilir. Bir kişi terapi odasında, içtenlikle, yeni bir hayat umut edebilir. Gerçekte olan ise eski hayatının yeniden düzenlenmesi ve tutunabileceği bazı yeni yolların keşfedilmesidir. Nevrozda yer alan her çatışma, terapi sırasında en azından potansiyel olarak ehlileştirilebilir. Kendisine kötü muamele ederek çevresindekileri rahatsız eden bir mazoşistik eğilimli kişi, terapistle de kaçınılmaz olarak benzer bir ilişki kuracaktır. Bu tutumundan rahatsız olmayan terapisti yadırgayacak ve onunla bildiği tarzda sado-mazoşistik ilişki kurma mücadelesine girecektir. Terapist başlangıçta, ilişkinin onun istediği tarzda kurulmasına göz yumsa da, sağladığı güven sayesinde transferansı ele alıp işlemelidir. Bu noktadan sonra elbette bir değişim gerçekleşecek fakat hastanın temel kişilik yapısının tümden değişmesi anlamına gelmeyecektir.

Psikoterapi yoluyla değişim konusunu en tutarlı ve bütünlüklü bir kuram çerçevesinde inceleyen kişi, Sigmund Freud’dur. Freud, Batı uygarlığını başta cinsellik ve çocuğa bakış açısından dönüştüren bir dahi olarak, hak ettiği yeri düşün ve bilim dünyasında almıştır. Terapiler üzerindeki etkisi o kadar belirleyici olmuştur ki, yaklaşımı kendi adıyla anılmaktadır. Freud, geliştirdiği psikanalitik kuram ve yöntemle, modern psikoterapilerin atası olarak kabul edilmektedir. Hemen hiçbir terapi okulu yoktur ki Freud’u referans olarak almasın. Onun kuramını modası geçmiş olarak damgalayanlar bile, etkisinden sıyrılamamışlardır. Freud’u mezara gömdüklerini iddia edenlerin ardından, her dönemde Freud, yeniden canlandırılmış ve görüşleri yeni perspektifler sunmaya devam etmiştir. Kısacası,kuramı, çağdaş psikoterapileri hala yönlendirmektedir. Başta Adler, Jung, Rank, Horney,Reich, Fromm, Frankl,Perls, Berne olmak üzere günümüzün popüler terapisti Yalom da dahil olmak üzere tüm analitik terapi ekolleri, Freud’çu psikanalizin mirasçılarıdır.

Sayılan düşünür ve terapistlerin hemen çoğu,  ustaları Freud ile yakın bir bağlantı içinde olmuşlar ve ilk dönem ayrılıkçı analitik okulların kurucuları( Adler, Jung, Rank, Ferenczi, Horney ve Reich)onunla ambivalant (aşk/nefret) bir ilişki kurmaktan kendilerini alıkoyamamışlardır.

Değişim konusu merkezde olmak koşuluyla, psikanalitik terapilerin ayırt ettirici temel varsayımlarını şöyle özetleyebiliriz: Bilinç altı dinamiklerin davranışlarımızdaki önemli rolü ile, infantil seksüalitenin kişilik gelişimindeki belirleyici etkisi, psikanalitik  kuramın esasını oluşturur. Bilinçaltını açığa çıkarmada serbest çağrışım tekniği ve rüyaların yorumu ile terapi sürecinde geçmişi yeniden yaşamak anlamındaki transferansın ele alınıp yorumlanması, terapi sürecinin kilit taşlarıdır.

Freud’dan erken dönemde ayrılan Adler ve Jung, infantil seksüaliteye olan aşırı vurguyu benimsemeyerek, kuramın başka yönlerini ön plana çıkardılar. Jung’un bilinçaltı tasarımı, yüksek derecede mistik ve metafizik öğelerle bezenirken, Adler, bilinçaltını neredeyse hiç hesaba katmadan, toplumsal etkenlere ve bireyin “egoistik” unsurlarına odaklanmıştır. Adler, sonradan psikoloji alanında çok popüler olan, kendine güven, güç isteği, aşağılık kompleksi ve öz değerlilik gibi kavramları öne çıkarmıştır.

Freud’dan ayrılan ve Avrupa merkezli başka bir okul, Fenomenoloji ve Varoluşçuluk felsefesinin kaynaklarına yönelerek Kierkegaard, Husserl ve Heidegger’den esinlenerek varoluşçu psikoterapileri geliştirmiştir. Binsvanger, Minkowski, Medard Boss bu ekolün kurucu atalarıdır. Varoluşçu analiz okulu, Amerika’da Rollo May ve günümüzde de Yalom ile temsil edilmektedir.

Başlangıçta psikanalitik kurama sıkı sıkıya bağlı olan Reich, zamanla nevrozların temelindeki biyolojik kaynaklarla ilgilenmeye başlamıştır. Günümüz dinamik psikoterapi alanında önemli bir başyapıt olan Karakter Analizi adlı kitabı,  o dönemin bir ürünüdür. “ Cinsel Devrim” i yazdığı 1930’lu yılların sonlarında, Marksizm’le yakından ilgilenmiş, İkinci Dünya Savaşı sonrası, göçmen olarak yaşadığı Amerika’da, çok büyük zorluklarla mücadele etmek zorunda kalmış ve akıl sağlığı ciddi ölçüde bozulmuştur. Reich’ın biyolojik yönelimli ” Organ terapi” okulu günümüzde marjinal bir etkiye sahip olmasına rağmen, etkinliğini sürdürmektedir.

Bu kitapta adından çokça söz edilen Gestalt Terapinin kurucusu F.S Perls’de Freud, Jung ve Reich’ten etkilenmiş, kendi özgün terapi okulunu geliştirmeyi başarmıştır. Amerikan yaşam tarzına yaptığı önemli eleştirilerle,  Uzak Doğu mistisizmini çağrıştıran dünya görüşü ve varlık tasarımı, onu önemli bir filozof olarak görmemize neden olmuştur.

Amerika kökenli en etkili yaklaşım, psikolog Carl Rogers tarafından geliştirilmiştir. Büyük ölçüde psikiyatristlerin tekelinde olan psikoterapi alanına, akademik psikolojiyi dâhil etmiştir. Freud ve Otto Rank’tan ödünç aldığı fikirleri, bireysellik merkezli ve Amerikan usulü pragmatizmle kaynaştırarak, “ danışan odaklı” terapiyi yaratmıştır. Bireyselci iyimserliğe yaptığı vurgu nedeni ile Amerika’da çok tutulmuştur.

Grup merkezli psikoterapilerin gelişmesinde, Amerikan ekolünün çok önemli bir yeri vardır. Bu tip terapilerin temel noktası, terapistle hasta arasındaki geleneksel ve asimetrik ilişki yerine, bir lider ya da rehber yönetiminde, grup içinde yaşanan etkileşimlerle, bireyin kendini açması ve tanımasıdır. Psikodramanın mucidi Moreno’da, bu fikirden yola çıkarak, terapi seanslarını adeta tiyatro sahnesine çevirmiş, hastaların rol oynama tekniği ile bireysel farkındalıklarının artmasına çalışmıştır.

Bütün bu terapi anlayış ve okullarının ana amacı, kişinin değişmesini sağlamak için en elverişli ortamı yaratmaktır.

Terapistler hangi ekole bağlı olurlarsa olsunlar, uygulamalarında çeşitli tekniklerden yararlanarak, kendi bireysel tarzlarını geliştirirler. Bu bir sentez ya da yan yana “kes, kopyala, yapıştır” türü eklektiksizim değildir. Her terapistin bireysel, özgül terapi tarzı hastanın biyo-psiko-sosyal bir varlık olmasından kaynaklanır. Hastalarına yardımcı olmak gerekliliği, bu somut gerçekliği hesaba katmayı şart koşar. Aldığı öğrenime sorgulamadan, katı bir biçimde sadık kalan terapistlerin, hastaların çeşitliliği karşısında çaresiz kalabildiği bilinmektedir.

Terapi sanatında yeterince deneyim kazanmamış genç terapist adaylarının, “öğreti”ye ve “ustaya” bağlılığı anlaşılır bir durumdur. Karşısında sırlarla dolu, tam bir bilmece olan hastasının sorunlarını kavramak, formüle etmek ve acil bir müdahale yapmak zorunda kalan genç terapisitin, içine düşeceği “profesyonel yetersizlik” duygusu anlaşılabilir. Bu noktada kişisel hayatımdan bir örnek vermek isterim.

Asistanlık ve yeni uzmanlık dönemlerimde, atak,  kendine güvenen, araştırmayı seven bir terapist olarak görev yapmakta idim. Özellikle psikodinamik psikoterapi yaklaşımına sıkı sıkıya bağlı olduğum günlerdi. Terapi okullarını, aralarındaki farklı vurguları anlamaya başlayıp, kendi kişisel tarihimin bana sunduğu terapötik potansiyelleri yakından zamanla keşfettim. Psikodinamik kuram esas olmak üzere, hümanistik ve varoluşçu yaklaşıma olan ilgime, kültüre odaklı stratejik terapi yaklaşımlarını ekleyerek, kendi kişisel tarzımı oluşturduğumu düşünüyorum.

Tagged: ,